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Text File  |  1992-03-15  |  6KB  |  143 lines
  1.                            The Office Manager - Version 4.0
  2.                                 Patient Intake Form
  3.                            Patient's Demographic Information
  4.  
  5.   First name :_____________________
  6.   Last name  :_____________________
  7.   Address1   :________________________________________________
  8.   Address2   :________________________________________________
  9.   City       :_____________________
  10.   State      :____
  11.   ZipCode    :____________
  12.   Home Phone :____________
  13.   Work Phone :____________
  14.   Mil. Status:____________
  15.   Employer   :________________________________________________
  16.   Employee#  :____________
  17.   Soc.Sec.#  :____________
  18.   Birthdate  :___/___/____  (month/day/year)
  19.   Rel.To Ins.:____________
  20.   Date 1st Tx:___/___/____  (month/day/year)
  21.   Init. Diag.:_____________________  (Use DSM-III-R codes)
  22.  
  23.                          Patient's Insurance Information
  24.  
  25.   Insurance Carrier :________________________________
  26.   Carrier Address   :_____________________________________________________
  27.   City              :________________________________
  28.   State             :______
  29.   ZipCode           :____________
  30.   Group Number      :____________
  31.   Coverage Code     :____________
  32.   Plan Number       :____________
  33.   Name Other Carrier:________________________________
  34.   Phone Number      :____________
  35.   Health Care Mgr.  :________________________________ (managed care/EAP)
  36.   Manager Phone/Ext :____________
  37.  
  38.                         Insured's Demographic Information
  39.  
  40.   First name :_____________________(if pt. and insured are SAME - put SAME in)
  41.   Last name  :_____________________(the first name field for quick auto entry)
  42.   Address1   :________________________________________________
  43.   Address2   :________________________________________________
  44.   City       :_____________________
  45.   State      :____
  46.   ZipCode    :____________
  47.   Home Phone :____________
  48.   Work Phone :____________
  49.   Mil. Status:____________
  50.   Employer   :________________________________________________
  51.   Employee#  :____________
  52.   Soc.Sec.#  :____________
  53.   Birthdate  :___/___/____    (month/day/year)
  54.   Rel.To Pt. :____________    (self/spouse/child/other)
  55.  
  56.  
  57.                         Insureds Insurance Information
  58.  
  59.   Insurance Carrier :________________________________ (same as SAME above)
  60.   Carrier Address   :_____________________________________________________
  61.   City              :________________________________
  62.   State             :______
  63.   ZipCode           :____________
  64.   Group Number      :____________
  65.   Coverage Code     :____________
  66.   Plan Number       :____________
  67.   Name Other Carrier:________________________________
  68.   Phone Number      :____________
  69.   Health Care Mgr.  :________________________________ (managed care/EAP)
  70.   Manager Phone/Ext :____________
  71.  
  72.  
  73.                       Special Options for Patient File
  74.  
  75.   Signature Card Complete   :__   (Y if signed by pt./prints in signature area)
  76.   Print SuperBill/Statement :__   (Y or N)
  77.   Print Insurance Billing   :__   (Y or N)
  78.   Print in HCFA-1500 Format :__   (Y or N)
  79.   Print in CHAMPUS Format   :__   (Y or N)
  80.   Electronic Billing Enabled:__   (Y or N)
  81.   Patient Status [A or I]   :__   (A = Active account / I = Inactive account)
  82.   Include Patient in Reports:__   (Y or N)  [Dunning lines below]
  83.   Billing Message Line 1    :_______________________________________________
  84.   Billing Message Line 2    :_______________________________________________
  85.   Include Pt. in PhoneDex   :__   (Y or N)
  86.   Include in Mailing Labels :__   (Y or N)
  87.   Charge Interest > 30 Days :__   (Y or N)
  88.   Interest Rate to Charge   :_____  (Example:  12.6)
  89.  
  90.  
  91.                       Additional Billing Information
  92.  
  93.   Patient's gender          :__  (M or F)
  94.   Cond. related to employmnt:__  (Y or N)
  95.   Cond. due to auto accident:__  (Y or N)
  96.   Date of first symptoms    :___/___/____  (month/day/year)
  97.   Ever had similar symptoms?:__  (Y or N)
  98.   Emergency Treatment?      :__  (Y or N)
  99.   Date Pt can return to work:___/___/____  (month/day/year)
  100.   Date Total Disability FROM:___/___/____         "
  101.   Date Total Disability TO  :___/___/____         "
  102.   Date Partial Disable FROM :___/___/____         "
  103.   Date Partial Disable TO   :___/___/____         "
  104.   Name of referring doctor  :___________________________
  105.   Hospital Admission Date   :___/___/____  (month/day/year)
  106.   Hospital Discharge Date   :___/___/____         "
  107.  
  108.  
  109.                      Additional Billing Information
  110.  
  111.   Services Rendered -Addr 1 :____________________________________
  112.   Services Rendered -Addr 2 :____________________________________
  113.   Was Laboratory work done? :__  (Y or N)
  114.   Laboratory Charges        :__  (Y or N)
  115.   EPSDT?                    :__  (Y or N)
  116.   Family Planning?          :__  (Y or N)
  117.   Prior Authorization for Tx:__  (Y or N)
  118.   Accept Assignment?        :__  (Y or N)
  119.   Patient Account Number    :___________  (see documentation for suggestions)
  120.   Pt. Branch of Service     :___________
  121.   Second Diagnosis          :___________  (recommend using DSM-III-R codes)
  122.   Third Diagnosis           :___________
  123.   Fourth Diagnosis          :___________
  124.  
  125.  
  126.           Additional Information Required for New HCFA-1500 Form
  127.  
  128. 1=Medicare 2=Medicaid 3=CHAMPUS 4=CHAMPVA 5=Gp Health 6=FECA Blk Lung 7=Other                                            │
  129.   Enter Insurance Code Here :__  (enter code from above)
  130.   Other Accident/Not Auto   :__  (accident NOT automobile related)
  131.   ST of Accident/Was Auto   :____(US State of occurance if Auto Accident)
  132.   Marital Status            :__  (M=Married/D=Divorced/W=Widowed/S=Single)
  133.   1=Employed │ 2=Full Time Student │ 3=Part Time Student
  134.   Work/School Status [above]:__  (use code above)
  135.   ID# of Referring doctor   :____________
  136.   Medical Resubmission Code :____________
  137.   Original Reference Number :____________
  138.   Prior Authorization Number:____________
  139.   Provider ID is SSAN or EIN:__
  140.   Provider PIN#             :____________
  141.   Grp#                      :____________
  142.  
  143.